Safra Kesesi Taşları

GÖRÜLME SIKLIĞI :

Çalışmalarda erişkinlerin yaklaşık %10‘ unda safra taşı bulunduğu gösterilmiştir. Görülme sıklığı yaşla birlikte artar ve 50-65 yaşlarda en yüksek orana ulaşır.

Erkek / Kadın oranı   1:2 dir . Kadınlarda  20-55 yaşları arasında görülme sıklığı %5-20 , 50 yaş sonrası ise %25-30 dur.  70‘li yaşlardaki kadınların %50 ‘sinde ve erkeklerin %16’ sında , 90’ lı yaşlardaki kadın ve erkeklerinse %80’ inde taş bulunduğu gösterilmiştir.
gallbladder stones

Yazının devamında laparoskopik (kapalı) safra kesesi ameliyatını izleyebilirsiniz.

 
TAŞLARIN YAPISI  VE BİLEŞİMİ

Yapısal özellikler  ve içeriklerine göre 3 tür safra taşı mevcuttur :

• Kolesterol taşları
• Siyah pigment taşları
• Kahverengi pigment taşları
• Her bir türün ayrı görülme sıklığı  ve risk faktörleri mevcuttur.

A-KOLESTEROL TAŞLARI:

Kolesterol taşları , en yaygın tiptir , ya tamamen kolesterolden oluşmuştur (pür kolesterol taşları)  ya da büyük kısmını kolesterol oluşturur ( karışık kolesterol taşları ).   

Pür kolesterol taşları  daha büyük olmaları ve sarımsı-beyaz renkleriyle karışık taşlardan ayrılırlar.

Karışık taşlar ise , daha küçük ve sayıca daha çok olma eğilimindedirler

Siyah pigment taşları  En sık Siroz ve Kronik kırmızı kan hücreleri yıkımı  durumlarında görülürler.

Kahverengi pigment taşları  ,. Bu taşlar sıklıkla enfeksiyonla birliktedirler.

Taşların  yaklaşık %90 ‘ının ana bileşeni kolesteroldür , pigment taşları %10 civarındadır.

Taşlar , safra kesesinde ,  ana safra kanalında , ya da karaciğer içi  safra kanallarında  gelişebilirler.

Safra kesesinde gelişenlerin çoğunluk bileşeni kolesterol , kanalda gelişenlerin ise kalsiyum bilirubinattır. Safra kesesinin alınması planlanan  65 yaş ve üstü hastaların %20 sinde ana safra kanalı  taşları da mevcuttur.

Taşların yaklaşık  2/3 ‘ ü direk karın filmlerinde görülmezler , 1/3 ‘ ü ise mixed olarak görünür ( bir halka veya hedef tahtası şeklinde) , %4 ‘ ü ise tamamıyla görülevilir . 2/3 ‘ ü birden fazla , 1/3 ‘ ü tek taş şeklindedir.

Tek taş olanların % 50 ‘ sinde taş  2 cm’ in altındadır. Çok sayıda  olanlarda ise bu oran % 80 dir.

Risk faktörleri

İleri yaş , Kadın cinsiyet , Şişmanlık , Kilo kaybı , Tümüyle  Damardan Beslenme (TPN) , Gebelik ,İlaçlar  ( Klofibrat  , Doğum Kontrol Hapları , Kadında kadınlık  hormonu tedavisi , Erkekde kadınlık hormonu tedavisi , Progestojenler , Seftriaxon , Oktreotid) , Term. ileum hastalığı , Azalmış HDL  , Artmış trigliseridler

Ayrıca ; aile öyküsü , Şeker hastalığı , barsakların uzun süreli işlev dışı kalması ve aşırı alkol kullanımı (pigment taşlarına sıklıkla rastlanılmaktadır) da risk faktörleri arasındadır.

Orta derecelerde alkol kullanımı ise kolesterol taşlarının oluşumunu azaltmaktadır.

Akraba farelerde ,  Lith-1  adı verilen safra taşı geninin bulunmasından sonra  taş oluşumunda genetik bir komponentin rolü de ileri sürülmüştür.

SAFRA ÇAMURU:

Safra kesesi durgunluğunun potansiyel bir sonucu da omurilik zedelenmeleri TPN (Tümüyle damardan beslenme)  ve uzun süreli octreotid kullanımı sonucu görülen safra çamurudur.

Takip edilen safra çamurlu hastalarda 38 ay sonunda , %8 ‘inde şikayetsiz kalan , % 6 ‘ sında ise safra kesesinin alınmasını gerektiren safra taşları gelişmiştir. %18 ‘ de çamur kendiliğinden kaybolmuş , geri kalan % 60’ ında ise kaybolmuş ve yeniden oluşmuştur.

Safra çamurlu hastaların % 20‘sinde safra kesesi iltihabı gibi komplikasyonlar bildirilmiştir.

Safra çamuru taş oluşumunda ve komplikasyon gelişiminde  önemli bir fakördür.

B- PİGMENT TAŞLARI:

Siyah pigment taşları  , safra kesesinde oluşma eğilimindedirler ve siroz , kronik hemoliz ve pankreatit ile birliktedirler.

Kahverengi pigment taşları safra kesesi veya safra ağacında herhangibiryerde bulunabilirler ve safranın barsak mikroorganizmalarınca işgali ve safra yolu iltihabı ile hemen hemen daima birliktedirler.

Safra taşlarının komplikasyonları :

1-Aralıklı safra koliği (ağrısı) (%20)

2-Akut safra kesesi iltihabı (%10)

3-Ana safra kanalına taşın düşmesi (%5)

Safra yolu iltihaplanması  ve

Pankreatitis’ e neden olabilir.

4-Safra kesesi kanseri (<%0.1) (uzun süreli safra kesesi taşı varlığında görülebilir)

SAFRA TAŞLARININ DOĞAL SEYRİ VE TEDAVİSİ

Safra taşlarının cerrahi veya diğer yöntemlerle tedavisini gerektiren tek yakınma ‘’safra koliği ‘’ denilen ve ‘’en az 30 dakika süren sağ kaburga altında veya mide bölgesinde hissedilen , devamlı ve barsak hareketleriyle ilişkisiz ağrı ‘’ dır.

Bunun dışındaki gaz , şişkinlik , hazımsızlık , bulantı , hıçkırık , yağlı gıda tahammülsüzlüğü v.s gibi safra yollarına özgün olmayan şikayetler safra taşı tedavisi endikasyonu olan şikayet olarak kabul edilmemelidir.

ŞİKAYETSİZ  HASTALAR  :

Safra taşlarının yaklaşık  2/3 – 3/4’ ü şikayetsiz  (sessiz  ) ‘dir.

Sessiz taşların şikayet yapma oranı yıllık %1-2 olarak tahmin edilmektedir. Safra taşı nedeniyle bir komplikasyon gelişme oranı ise sessiz taşlarda yıllık %0.1 civarındadır. Bu nedenle sessiz taşlara önleyici olarak safra kesesi ameliyatı önerilmemektedir.

Bu hastalarda yapılması gereken tek şey izlemektir., herhangibir tedavi önerilmemektedir.

AĞRISI OLAN  HASTALAR :

Şikayetler  veya komplikasyonlar geliştiğinde yeni bir atak gelişme oranı, izleyen yılda %50 , ikinci yılda ise %69 ‘ dur. Bir çalışmada  ise ilk atak sonrasında semptomatik hastaların %29 ‘unun 10 yıl boyunca asemptomatik kaldığı bildirilmiştir.

Şikayeti olan hastalarda yıllık komplikasyon gelişme oranı ise %3 olarak bildirilmiştir.

Bu rakamlara göre semptomatik taşların tedavisinde 3 yol izlenebilir :

-Hemen safra kesesinin alınması

-Ağrı tekrarlayıncaya kadar bekleme

-Bir komplikasyon gelişinceye kadar bekleme

CERRAHİ TEDAVİ  :

Kolesistektomi(safra kesesinin çıkartılması), 1882 ‘ den beri uygulanan cerrahi yöntemdir. Laparoskopik kolesistektomi , 1987 ‘ de uygulamaya girmiştir.

Aşağıdaki videoda laparoskopik kolesistektomi (kapalı ameliyatla safra kesesinin çıkarılması) ameliyatını izleyebilirsiniz.

 VİDEO

 
Safra yolu yaralanmaları cerrahi tedavinin  en önemli komplikasyonlarından biridir ve laparoskopik cerrahide daha sıktır ( bir çalışmada : %0.95 x %0.6 )

Kolesistektomi sonrası ağrının tekrarı - postkolesistektomi sendromu- da sıkça rastlanılan bir durumdur.

Bir çalışmada , cerrahi sonrası 1 yıl içinde hastaların %27 ‘ sinde  ağrının tekrarladığı , bir diğerinde ise % 41 ‘ inde cerrahi öncesi  şikayetlerin geri döndüğü bildirilmiştir.

Acil olmayan şartlarda yapılan cerrahinin ölümcül olan ve olmayan komplikasyon oranı  65 yaş ve üstü hastalarda, altta yatan başka bir hastalık bulunmaması halinde %2.5 , bulunması halinde ise  % 8.4 ‘ dür.

Laparoskopik cerrahinin ölüm oranının daha düşük olduğuna dair yeterli delil henüz mevcut değildir.

Ancak ; Laparoskopik cerrahi , hastanede yatış süresinin sadece 1 gece gibi kısa oluşu , normal yaşama çabucak dönebilme ve hasta için daha az sıkıntı verici olması , kozmetik avantajları gibi nedenlerden dolayı bugün için safra taşlarının tedavisinde kabul edilen altın standart tedavi ‘ dir.

Bugün semptomatik hastaların hepsine cerrahi tedavi uygulanması tartışmalı bir durumdur ve ağrı tekrarlayıncaya ya da bir komplikasyon gelişinceye kadar beklenmesi önerilmektedir.

Bir çalışmada ; Kumulatif ölüm oranı , hemen kolesistektomi uygulananlarda  %0.11,  ağrı tekrarlayıncaya ya da komplikasyon gelişinceye kadar beklenenlerde ise   % 0.14  bulunmuştur.

Safra taşları nedeniyle yaşamboyu kümülatif ölüm riski ise %2.3 olarak bildirilmiştir ki  bu çoğunlukla 65 yaş ve üstünde  görülür.

Dolayısıyla cerrahi tedavi için acele edilmemesinin riski yüksek değildir ve böylece cerrahidışı tedaviler dahil uygulamalar için zaman vardır.

Bugün , kimi bilim adamları cerrahi tedavi için ikinci atağı , kimileri ise bir komplikasyon gelişimine kadar  beklemek gerektiğini söylemektedirler.

CERRAHİ DIŞI TEDAVİLER :

Bugün için cerrahi tedavi dışında 2 seçenek mevcuttur

-Ağızdan  safra asidi ile eritme tedavisi

-Extrakorporeal Shock-Wave Lithotripsy (ESWL)  ( Şok dalgaları ile taş kırılması )

Anlatılan her 2 tedavi şeklinin de uygulanabilir olması için mutlak  gerekli  2 ana önkoşul vardır :

1.Sistik kanalın (Safra kesesini ana safra kanalına bağlayan kanal) açık olması :

2.Taşların kolesterol taşları olması  :

1-ORAL SAFRA ASİDİ İLE ERİTME TEDAVİSİ:

Burada amaç ; safra taşlarının oluşumunda  önkoşul olan kolesterol aşırı doygunluğunu   tersine çevirmektir.

Kullanımındaki mantık ; kolesterol safra taşlarında azalmış olan safra asidi havuzunu arttırarak  ve kolesterol atılımını azaltarak safranın  doygunluğunu ve dolayısıyla taşlardaki kolesterolün erimesini sağlamaktır.

Ursodeoksikolik asid   bugün kullanılan fizyolojik safra asididir.

Ursodeoksikolik asid , karaciğerdeki kolesterolün safra asidine dönüşümünü arttırarak  sekrete edilecek kolesterol oranını düşürmekte , böylece safranın doygunluğunun azalmasını sağlamaktadır.

UYGUN OLAN HASTALAR            

-Ağrı yakınması olanlar

-Sistik kanalın açık ve safra kesesi kasılması normal olanlar

-Taşların çapı ;  5mm veya altında (optimal)  ya da,  6-10mm  olanlar (kabul edilebilir)

TEDAVİ REJİMLERİ :

Ursodeoksikolik asid : 8-12 mg / kg / gün dozunda kullanılır ve  yan etkilere (bazen olan diare dışında) neden olmaz. Gece , tek doz uygulanması önerilir.

Tedavi sırasında safra taşlarının erime hızı 0.7 mm / ay şeklinde bildirilmiştir.

Tedavinin kesilmesi için :

Ardarda iki Ultrasonografi kontrolünde taşların kaybolması,

Tedavinin 6 . ayında herhangibir küçülme görülmemesi,

6.Ayda kısmi erime olmasına rağmen bunun  2 yıl içinde tam erimeye ilerlememesi tedavinin kesilme nedenleridir.

Ursodeoksikolik asit tedavisi sonrasında  5 yıl içinde taşların tekrarlama oranı her yıl için % 10 olarak bildirilmiştir.

Ancak bu taşlar tedavinin başlatılması ile yeniden eritilebilirler.

Tedavinin kesilmesinden sonra hastalar 2 yıl boyunca USG ile izlenmelidirler.

Ursodeoksikolik asid tedavisinde başarı ; taşların saf kolesterol taşı olmasına , boyutlarının 5 mm ve daha küçük olmasına , safra kesesinin fonksiyonunun tam olmasına bağlıdır.

Bu tedavide taşların sayısı önemli değildir.

Bir değerlendirmede ; Ursodeoksikolik asid tüm taşların % 37 ‘sini, 10mm‘ ye kadar olanların % 49’unu , 10mm üstü olanların % 29’unu , 5 mm ‘den küçük taşların ise %70 ‘ini eritmiştir.

2-ESWL ( Şok dalgaları ile taşların kırılması )

Prensipleri ve tekniği böbrek taşlarının kırılması tekniğiyle  aynıdır.

Gönderilen şok dalgası sayısı 1.500-6.000 arasında değişir.

Fragmanlar önceden belirlenen bir boyuta indirgendiğinde (genellikle 3-5 mm) veya maxımum şok dalgaları gönderildiğinde sonlandırılır.

UYGUN OLAN HASTALAR :             

Hasta seçimindeki kriterler safra asidleriyle tedavide kullanılan kriterlerle aynıdır.

Farklı olan taş sayısının optimal olarak tek olması , boyutunun  20 mm’ ye kadar çıkabilmesi ve bir dereceye kadar kalsifikasyonun kabul edilebilir olmasıdır.(3mm’ yi geçmeyen halka şeklinde ya da sentral kalsifikasyon)

DışIama kriterleri şunlardır:     

-Akut safra kesesi iltihaplanması,safra yolları iltihaplanması , pankreatit  veya safra kanal tıkanması öyküsü

-Ana safra kanalında taş olması

-Mide veya oniki parmak barsağı ülseri

-Kan pıhtılaşma bozukluğu veya pıhtılaşmayı önleyici ilaç kullanımı

-Kalp pili veya  ciddi kalp ritmi bozukluğu  bulunuşu

-Gebelik

-Kontrast maddelere alerji öyküsü

Başarı oranı ; taş sayısı ve boyutu ile kalsifikasyon oranının artması ve safra kesesinin kontraksiyon yeteneğinin düşüklüğüyle azalmaktadır.

Başarı oranları %49 - % 74 arasında değişmektedir.   

ESWL sonrasında 1 yıl sonunda taşların tekrarlama oranı  % 7 ve 5 yıl sonunda ise % 31 olarak bildirilmiştir.